CHIRURGIE DE L'OBESITE : INTERVENTIONS DE BY-PASS

Le mécanisme d'action du C.C.G. peut paraître simple si on ne considère que l’aspect « mécanique ». La poche gastrique joue un rôle de restriction. En contre partie l'effet de ralentissement de sa vidange ne nécessite pas d’être identique à celui des gastroplasties même si l'anastomose gastrojéjunale est calibrée.

Le shunt gastro-duodénal jouerait un rôle dans la satiété, mais c'est surtout l'arrivée des aliments solide dans l'intestin grêle par activation des mécano-récepteurs intestinaux.

Deux hormones récemment découvertes (GHRELINE et PEPTIDE YY) seraient impliquées dans la régulation de l’appétit et influenceraient les effets du C.C.G.

Le "DUMPING SYNDROME" est un phénomène qui intervient ici dans le contrôle du comportement alimentaire surtout pour ceux dont le régime comporte beaucoup de sucres. Il en résulte un malaise post-pandial intense. De plus, après le C.C.G certains patients ont une intolérance au lactose et leur perte de poids sera supérieure.

Le C.C.G est ainsi une technique faisant appel à une restriction et à différents degrés de malabsorption. C'est pourquoi le taux de complications métaboliques peut y être plus élevé qu'avec une gastroplastie.

Les mécanismes d'action du C.C.G ne sont toujours pas totalement compris à l'heure actuelle. Une nouvelle hormone découverte en 1999 par des chercheurs japonais et nommée « ghreline » a une action de contrôle de l’appétit. Le gène humain de ce peptide est situé sur le chromosome 3. Elle est surtout produite par les cellules du fundus gastrique. Son action est une régulation des apports énergétiques , dans la prise de poids et sur le cerveau en contrôlant l’appétit .Elle augmente ainsi la masse grasse à l’inverse de la leptine sécrétée par les adipocytes.

Réaliser un court circuit gastrique sous laparoscopie (C.C.G.S.L.) est un acte chirurgical qui demande une expertise en gestuelle laparoscopique . Son apprentissage est indispensable au chirurgien qui veut traiter des obèses pathologiques. Le C.C.G. est aussi une option complémentaire indispensable pour convertir les échecs des gastroplasties.

C’est certainement malgré les risques opératoires décrits le meilleur traitement chirurgical à long terme des obèses dont l’IMC est < ou = à 55 kg/m² peu soucieux des contraintes alimentaires. Des critères de personnalité (compulsifs), de profil psychologique, de comorbidités (diabète) et d’anomalies fonctionnelles ou anatomiques de la région oesocardiotubérositaire (RGO et oesophagite grave) sont des critères de choix thérapeutique. Il faut toujours offrir aux malades un « menu chirurgical adapté » et individuel lié à son comportement .

Il faudra réserver ces interventions aux patients refusant une compliance alimentaire MAIS il leur faudra une SURVEILLANCE STRICTE pour éviter les complications. Pour ces interventions il a été décrit des déficits protéiques importants (oedème, troubles des phanères, ictère), de l’ostéoporose par malabsorption de la vitamine D et du calcium, des troubles cutanés et de la vision nocturne par déficits respectifs en vitamine E et A. Les patients italiens chez qui cette intervention est le plus pratiquée ont moins de complications nutritionnelles que les américains probablement par biais d’une nourriture moins riche en graisses.